EVALUACION NEUROPSICOLOGIA

la evaluacion neuropsicologia  es la aplicacion de pruebas especializadas con propositos de diagnostico y trtamiento de individuos  en los que se sospecha o conoce una disfuncion cerebral

•Las pruebas neuropsicológicas son específicas debido a su vínculo demostrado con las funciones cerebrales.

Cualquier prueba o técnica que sea sumamente sensible a los efectos del deterioro cerebral (en especial una prueba o técnica que permita hacer inferencias sobre el lugar, tipo y grado de deterioro) tendría categoría de procedimiento neuropsicológico

El proceso de evaluación 

neuropsicológica

•La Neuropsicología utiliza diversas técnicas de evaluación para explicar con mayor precisión las relaciones entre el cerebro y la conducta.

•Comparte con otras Neurociencias las técnicas neuroanatómicas, electrofisiológicas, de neuroimagen o psicofísicas, pero dispone además de un amplio repertorio de pruebas propias que permiten realizar el proceso de evaluación más específicamente.

Los principales objetivos de la evaluación neuropsicológica son:

a)Conocer el impacto del daño cerebral sobre las distintas funciones cognitivas y la personalidad.

b)Contribuir al diagnóstico más profundo de patologías neurológicas o psiquiátricas, especialmente en los casos en los que el diagnóstico neurológico no discrimine suficientemente el efecto de las lesiones cerebrales.

c)Preparar programas de rehabilitación específicos para cada paciente, valorando los puntos débiles más afectados y los puntos fuertes mejor preservados. Ambos constituyen el armazón sobre el que se construye el programa de rehabilitación cognitiva,

CARACTERISTICAS DE LA EVALUACION NEUROPSICOLOGICA

.Estado de conciencia

.Nervios Cranealesa 

.Exploración de función motora

Exploración de la Sensibilidad

.Exploración de cerebelo

.Signos meníngeos

EVAUALUACION DE PARES CRANEALES

par craneal -olfatorio

se explora utilazondo un olor comun facil de reconer
( cafe , oregano, clavo , vanilla ) presentandola 

a una nariz ocluyendo la contraria y luego se invierte 

craneal optico

 agudeza visual 

Campos visuales: Por confrontaciónConfrontando el campo visual del paciente con el del explorador ,comparando frente a frente a 1 metro de distancia con un objeto(pluma, dedo) en un punto equidistante y explorando cada ojo porseparado.


Permite reconocer lesiones:
Nervio 
óptico
Quiasmática
Cintilla óptica
Radiación óptica
Corteza occipital
















par craneal-Motor ocularexterno



Par craneal- trigéminoLo evaluamos:
Los reflejos cornéanos
Sensibilidad de la cara: evaluamos los ramas frontal, maxilar y mandibular.
Evaluamos músculos maseteros

Reflejos pupilaresFotomotor: 
Cierre de la Pupila al estímulo luminoso

. Consensual:
 La pupila contralateral se cierra paralelamente a laestimulada.





-












 par craneal-vestibulo-coclear

Es principalmente sensitivo y clínicamente se exploracomo tal.
Auditiva
Vestibular
 Auditiva:
Responsable de llevar toda la informaciónsonora del oído interno por el órgano deCortical

modelo conceptual de las relaciones cerebro-conducta

Se destaca el fuerte resurgimiento de la discusión sobre las relaciones que se dan entre cerebro y conducta a partir de la evidencia arrojada por nuevas técnicas y modalidades de investigación y medición en el campo de las neurociencias. La discusión al interior de  la disciplina se ha orientado a la postulación de dos niveles de análisis: lo biológico y lo psicológico. Se afirma que tal distinción lleva a pensar en la existencia de nuevas formas de dualidad (mente-conducta; cerebro-conducta; biológico-psicológico). Se delimita el campo de análisis de lo psicológico el cual no excluye la consideración de componentes biológicos pero no se restringe a ellos. Lo psicológico se concibe mejor como una continuidad dada a partir de lo biológico. Finalmente se hace referencia a los correlatos biológicos de la conducta como elementos disposicionales que actúan como probabilizadores de la interacción.

MODELO DE BENNET

Bennet ha propuesto un modelo simplificado de las relaciones cerebro conducta, útil para organizar la profusiòn aparentemente caòtica de pruebas neuropsicológicas.

Cada prueba o procedimiento neuropsicológico valora una o más de las siguientes categorías

Entrada sensorial.
Atenciòn y concentraciòn.
Aprendizaje y memoria.
Lenguaje.
Capacidad espacial y manipulación
Funciones ejecutivas:
  Análisis lógico
  Formaciòn de conceptos
  Razonamiento.
  Flexibilidad de pensamiento

7. Salida motora.

LURIA-DNA. Diagnóstico Neuropsicológico de Adultos 

a batería Luria-DNA es uno de los instrumentos más prestigiosos para el examen neuropsicológico. Explora de forma sistemática una completa gama de funciones y habilidades agrupadas en áreas: Visoespacial (2 tests); Lenguaje (2 tests); Memoria (2 tests); Procesos Intelectuales (2 tests) y Atención.
A partir del uso de las tradicionales tarjetas de Christiensen, D. Manga y F. Ramos han elaborado diversos manuales y cuadernos de anotación, incluyendo baremos españoles modernos, que resultan de gran utilidad para la evaluación neuropsicológica. Ahora es ya posible utilizar el sistema de diagnóstico de Luria con una batería debidamente sistematizada, experimentada y baremada. Se han elaborado un nuevo y completo manual de aplicación y prácticos cuadernos de anotación para el examinador, que contienen todas las informaciones necesarias para una correcta utilización de la batería.

Batería Halstead-Reitan

Pruebas neuropsicológicas usadas para determinar la ubicación y los efectos de lesiones cerebrales específicas. Esta batería ha sido una de las primeras baterías neuropsicológicas dirigidas a la discriminación de la organicidad. Su objetivo principal es poder discriminar a pacientes con lesiones en el lóbulo frontal.
Está compuesta por una serie de tests independientes, que son: 1. Test de categorías; 2. Test de ejecución táctil; 3. Test de ritmo de Seashore; 4. Test de percepción de palabras sin sentido; 5. Test de golpeo; 6. Test de discriminación de afasias Indiana-Reitan; 7. Examen sensoperceptivo; 8. Dominancia lateral; 9. Test de trazado.
Una gran variedad de funciones son puestas a prueba: funciones de concepto, abstracción y agudeza visual; destreza; memoria espacial; percepción auditiva; atención y concentración; oscilación del dedo; percepción de los sonidos del habla; percepción visual; sentido del tiempo y estimulación sensorial; astereognosia y percepción táctil.

Ventajas: es fácilmente aplicable, es cuantificable, discrimina los pacientes con lesión frontal y los contenidos se adaptan a diferentes edades.

Desventajas: las normas del test no están bien fundadas, al basarse en una muestra pequeña, no evalúa todas las funciones cognitivas y no discrimina cuando el déficit cognitivo es leve o focal.

Test Barcelona. Programa integra
do de exploración neuropsicológica
Representa una sistematización de la exploración neuropsicológica, realizada a partir de métodos clásicos, de métodos presentes en la literatura especializada y de pruebas de diseño original. El programa implica la suma de todos los datos del paciente: historia clínica, observaciones de conducta, datos aportados por los tests, datos neurológicos y datos de exploraciones complementarias. El test está formado por 42 subtests, que evalúan diversos aspectos.


El Test Barcelona valora todas las funciones cognitivas mediante distintos test con el fin de obtener un “perfil clínico” basado en las capacidades preservadas y alteradas

MÉTODOS Y TÉCNICAS DE ESTUDIO DE LA NEUROPSICOLOGÍA

Método lesional: 

Se utiliza el análisis de las lesiones cerebrales como método para poner a prueba las hipótesis del funcionamiento cerebral respecto a la conducta.
 Las limitaciones que presenta este método, vienen provocadas por trabajar con humanos, puesto que en éstos no se realiza la lesión de manera provocada, sino que se aprovecha las lesiones  que se producen espontáneamente como consecuencias de las enfermedades o las producidas por la cirugía con fines terapéuticos.

- ANALISIS DE LESIONES
• Análisis Macroscópico Post Morten
• Análisis Microscópico
• Tomografía Computarizada(TAC)
• Resonancia Magnética(RM)

- INACTIVIDAD CEREBRAL
• Estimulación Eléctrica Cerebral
• Anestesia Cerebral Hemisférica y Selectiva

o Análisis Macroscópico Post Morten:
 Después de que la persona haya muerto, se extrae el encéfalo del cráneo y se fija mediante formol, permitiéndonos posteriormente realizar secciones, por lo que podemos realizar un estudio macroscópico de las partes internas, lo que nos posibilita detectar malformaciones o lesiones grandes. Debemos también tener en cuenta que existe una gran variabilidad en estos estudios topográficos.


o Análisis Microscópico: 
Nos proporcionan información de la composición arquitectónica de un tejido. Se realiza en las enfermedades de tipo degenerativo como son la Enfermedad Pick o la de Alzheimer.
o Tomografía Computada(TAC):
Utiliza Rayos X a los que se expone la persona y esos Rayos se combinan con técnicas de procesamiento de imagen, que nos permiten obtener una imagen de una determinada parte del cerebro en muy poco tiempo. Las imágenes que nos proporciona son de alta calidad sobre distintos planos axiales.
 Mediante el TAC se puede realizar un diagnóstico de muchas patologías nerviosas y nos permite confirmar o descartar la presencia de anormalidades en las estructuras cerebrales.

o Resonancia magnética funcional
Permite que los scanners de MRI mapeen los cambios en la hemodinámica cerebral, que se corresponden con las operaciones mentales.
Realiza una evaluación dinámica, pero no invasiva.
Las altas velocidades de procesamiento de las computadoras actuales permiten que el equipamiento responda a la actividad neuronal.
Genera imágenes de mayor resolución que el PET, con tiempos de exposición breves, y sin inhalación o inyección de radio nucleótidos. Procesos cognitivos tales como la memoria, la atención y el lenguaje, entre otros, están siendo minuciosamente evaluados mediante el empleo de estas técnicas funcionales, especialmente la RMf.



o REGISTRO DE LA ACTIVIDAD ELÉCTRICA CEREBRAL

Existen tres importantes procedimientos de registro de la actividad eléctrica cerebral: el electroencefalograma (EEG), los potenciales evocados y la magneto encefalografía.

 El EEG (electroencefalograma): Es una técnica que permite registrar la actividad eléctrica cerebral, mediante electrodos colocados de manera estándar en la superficie del cuero cabelludo. La actividad eléctrica se genera a través del flujo iónico que tiene lugar a través de las membranas de las neuronas de la corteza cerebral. Este flujo iónico puede desencadenar una corriente eléctrica (o potencial de acción) que recorre los axones de las neuronas hasta su parte terminal. En la terminal, el potencial de acción permite la liberación de sustancias químicas mensajeras (llamadas neurotransmisores) al espacio extracelular. Los neurotransmisores liberados por una célula en una sinapsis (o comunicación entre neuronas) pueden iniciar nuevamente cambios eléctricos en aquellas células con las que sinapta.

o Anestesia Cerebral Hemisférica y Selectiva: 
Se denomina también test del amital intracarótido o test de Wada. Esta técnica se utilizó por primera vez en los años 50 y se desarrolló en el Hospital Neurológico de Montreal.
Esta técnica consiste en inyectar amital sódico en la arteria carótida interna de un solo lado del cerebro, lo que provoca suprimir de manera unilateral la función de ese hemisferio.

Métodos funcionales

• Técnicas Electromagnéticas.
Electroencefalografía (EEG) : Técnica más sencilla y muy útil en el ámbito médico y esta técnica consiste en registrar la actividad eléctrica del cerebro a través de la localización de unos electrodos en el cuero cabelludo. Sin embargo esta técnica tiene un interés muy limitado en neuropsicología porque nos va a dar una medida muy general de la actividad del cerebro y con una localización muy pobre.

o Potenciales Evocados(PE)
Miden cambios de la actividad eléctrica del cerebro evocados por un Estímulo externo (Ej.: sonido, destello de una luz, pensamiento,...). Esa actividad eléctrica evocada por el Estímulo, es detectada por unos electrodos que están situados en el cuero cabelludo. El registro de esa actividad eléctrica nos informa de la actividad secuencial de toda la vía, hasta que llega al procesamiento posterior y último del procesamiento central o cortical.


El magneto encefalograma: Sus principios están fundamentados en la detección de los campos magnéticos cerebrales que se originan principalmente tras la acumulación de potenciales eléctricos de membrana en las células piramidales del neo córtex. Los primeros registros no invasivos mediante esta técnica datan de los años sesenta. Actualmente el magneto encefalograma presenta múltiples aplicaciones clínicas, diagnósticas y de investigación (Lewine y Orrison, 1995). Al igual que el EEG, la magneto encefalografía (MEG) se emplea para la evaluación de la epilepsia. Por otra parte, cada vez más se encuentran estudios en los que se ha empleado la MEG para investigar las funciones neuropsicológicas. La memoria (Campo et al., 2005) y el lenguaje (Papanicolaou et al., 1999) son dos de los procesos cognitivos que con mayor detalle han sido estudiados mediante esta técnica.


                                     Técnicas metabólicas

En su conjunto van a medir variables fisiológicas distintas como consumo de oxígenos, flujo sanguíneo del cerebro y el metabolismo de la glucosa. Por lo tanto estas medidas aunque sean distintas, se les consideran como técnicas equivalentes. Dentro de éstas tenemos.

• Tomografía por emisión de Positrones(TEP):
Es una técnica que permite determinar el nivel de actividad metabólica en diferentes zonas del cerebro. Se inyecta un marcador radiactivo en el sujeto y es revelado por unos detectores (se mete al sujeto en un tubo). El TEP nos ofrece una imagen que nos muestra una representación de la recogida y del uso diferencial de las sustancias en distintas zonas del cerebro y esa imagen tiene que ver con los diferentes niveles de actividad metabólica en cada una de esas áreas cerebrales.




o Tomografía por emisión de fotón único (SPECT) Conocida también como "Tomografía Computarizada por Emisión de Fotones Simple". Utiliza una cámara gamma rotativa única, en lugar del dispositivo detector de destellos. Es menos costoso, pero puede resultar menos sensibles para ciertos tipos de investigación

o Resonancia magnética funcional (RMf o fRMI): 
Permite que los scanner de MRI mapeen los cambios en la hemodinámica cerebral, que se corresponden con las operaciones mentales. Realiza una evaluación dinámica, pero no invasiva. Las altas velocidades de procesamiento de las computadoras actuales permiten que el equipamiento responda a la actividad neuronal. Genera imágenes de mayor resolución que el PET, con tiempos de exposición breves, y sin inhalación o inyección de radio nucleidos.

Métodos instrumentales

o aEs un método que controla variables que Afectan de manera individual al funcionamiento cerebral mediante la instrumentación adecuada o específica. Utiliza técnicas y procedimientos que permiten el control de variables que afectan indirectamente al funcionamiento cerebral.
o Audición o Escucha Dicótica:
Se basa en la organización anatómica de la vía auditiva(que es cruzada). La técnica consiste en presentarle a la persona, mediante unos auriculares y de manera separada en cada oído información auditiva con la finalidad de hacer una valoración de la capacidad de reconocimiento de cada oído.

Campos Visuales Separados:
El instrumento utilizado es el Taquitoscopio, que permite presentar información visual de manera que llegue sólo a un campo visual de manera independiente.
Esta técnica se basa en la organización anatómica de la vía visual.

                                                  INACTIVACIÒN CEREBRAL.

• Técnicas de inactivación cerebral transitoria pueden ser consideradas una extensión del método lesional que bajo determinadas circunstancias puede emplearse en humanos. Como los antagonistas de acetilcolina que han sido empleados para producir amnesias transitorias.  De entre las más importantes técnicas de inducción de inactivación cerebral o lesiones cerebrales reversibles cabe destacar:

MÉTODOS INDIRECTOS:

-1.Sensoriales:
A) Presentación dicóptica
B) Escucha dicótica : Estimular el sistema auditivo mediante auriculares que emiten dos mensajes , uno en cada oído. (Con las palabras tiene ventaja el oído derecho, pues el lenguaje se localiza fundamentalmente en el hemisferio izquierdo; mientras con la música sucedería al revés.).

C) Palpación diháptica: Estimular el sentido del tacto. Se le vendan los ojos al sujeto y se le dan formas geométricas para que las palpe y las identifique (ventaja de la mano derecha para el reconocimiento de letras de madera o cualquier estímulo verbal).
-Ventaja: No invasiva
-Inconveniente: Marco teórico de la especialización hemisférica, lo cual limita el proceso; Dificultad de interpretación.

          Motores:
A) Inferencia motora : El sujeto tiente que golpear con un lápiz sobre un tablero. Mientras hace esta tarea motora, se le pide realizar una tara verbal (por ejemplo que cite animales que empiezan por una letra determinada). El sujeto que tiene que realizar la tarea motora con la mano derecha, tiene más problemas puñes se produce una interferencia en el hemisferio izquierdo ( ya que éste está realizando las dos tareas al mismo tiempo).

EXAMEN MENTAL

El examen mental

 Conciencia y estado psíquico (Examen mental).

En esta sección es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se obtiene información respecto al grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria, el estado de ánimo. Estos son aspectos que forman parte de la evaluación del estado mental de una persona y es necesario saber identificarlos y analizarlos.

Habitualmente, mientras transcurre la conversación con el paciente, se captan distintos aspectos: la forma cómo se viste, cómo se desenvuelve, cómo conversa, cómo analiza la situación, el tipo de preguntas que hace, etc. Esto mismo permite también formarse una idea del nivel de conciencia, la inteligencia, el estado anímico, su educación, etc.

Esta evaluación debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Si su instrucción es muy básica, no se podrán solicitar operaciones complejas de tipo matemático o que requieran conocimientos que nunca adquirió.

Entre los aspectos que se analizan en la evaluación del estado mental, destacan:

1) NIVEL DE CONCIENCIA.

Este parámetro se refiere al compromiso cuantitativo de conciencia (o nivel de alerta) y la capacidad de ubicarse u orientarse (capacidad de identificarse a sí mismo, orientación en el tiempo, respecto al lugar en dónde está, reconocimiento de personas).

Capacidad de orientarse:

Para evaluar esta capacidad se investigan aspectos como los siguientes:

• Orientación respecto a sí mismo: ¿Cómo se llama? ¿qué edad tiene? ¿en qué trabaja? ¿con quién vive?...
• Orientación en el tiempo: ¿En qué fecha estamos? ¿En qué mes? ¿En qué año? ¿Qué día de la semana es hoy?...
• Orientación en el espacio: ¿Dónde se encuentra usted? ¿Está en un hospital? ¿En su casa? ¿Qué hospital es?...
• Orientación respecto a personas: ¿Quién soy yo? ¿Qué labor desarrollo? Si está presente un familiar: ¿Quién es esa persona?

El saber el nombre o aspectos muy personales de sí mismo, es de las últimas cosas que se pierden. En todo caso, este conjunto de preguntas permiten formarse una idea de lo lúcido o desorientado (confuso) que pueda estar el paciente.

Compromiso cuantitativo de conciencia:

Se evalúa el grado de lucidez o el compromiso cuantitativo de conciencia, especialmente en lo referente a la dificultad para despertar y dar respuestas ante estímulos externos.

La diferencia de los distintos niveles se va determinando según el tipo de estímulo que es necesario aplicar y la calidad de las respuestas que se obtienen. Los estímulos van desde hablarle a la persona (con voz normal o más fuerte), producir un ruido, tocarlo o remecerlo, hasta estímulos capaces de producir un dolor (nociceptivos), pero sin dañarlo. Estos últimos pueden ser un pellizco en la región infraclavicular, presionar con los nudillos sobre el esternón, presionar un lecho ungueal o aplicar presión sobre uno de los procesos mastoídeos.

De acuerdo a los resultados obtenidos, se pueden determinar los niveles de compromiso de conciencia:

• Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal, que es capaz de mantener una conversación y dar respuestas atingentes a las preguntas que se le formulan.
• Somnolencia. El paciente impresiona durmiendo pero al llamarlo por su nombre o hablarle en voz más fuerte abre los ojos, mira al examinador, responde preguntas y luego nuevamente sigue durmiendo.
• Obnubilación. Ya es necesario tocar o agitar al paciente, como tratando de despertarlo. Ante esto, abre los ojos, mira al examinador, pero responde lentamente y está algo desorientado (confuso). No muestra interés en el medio ambiente.
• Sopor. Es una etapa más avanzada de compromiso cuantitativo de conciencia. Para obtener respuestas es necesario aplicar estímulos dolorosos. Las respuestas verbales son lentas o, incluso, ausentes. No tiene conciencia de sí mismo ni del ambiente.
• Coma. Es el nivel más avanzado de compromiso cuantitativo de conciencia. En esta etapa no es posible obtener respuestas ni siquiera aplicando estímulos dolorosos. Algunas reacciones que se pueden presentar, son, en realidad, reflejos (por ejemplo, reacciones de descerebración). Los signos vitales se mantienen.

2) LENGUAJE

Al evaluar el lenguaje se aprecia si la persona es capaz de :

• entender preguntas.
• responder preguntas en forma atingente.
• entender textos escritos
• escribir un idea.
• nombrar objetos que se le muestran.

Los hallazgos dependerán del trastorno que exista.

Evaluación del lenguaje.

Se conversa con el paciente y se evalúa cómo es la comunicación que se logra. Si se aprecia un trastorno, podría ser necesario ir a un nivel más básico, con preguntas u órdenes simples, como: “Saque la lengua”, “Levante las manos”, “Cierre los ojos”, etc. Si el paciente responde en forma adecuada, significa que es capaz de comprender la orden y entregar una respuesta atingente, aspectos que no siempre van de la mano.

Una afasia es una pérdida o alteración del lenguaje y sus características dependerán de la ubicación del daño cerebral. Puede ser:

• afasia global: pérdida casi completa de la comprensión y emisión del lenguaje
• afasia motora o de Broca: la persona comprende lo que se le dice o se le muestra, pero no logra emitir las palabras para comunicarse. Es frecuente que la lesión esté en la porción posterior de la tercera circunvolución frontal izquierda, áreas corticales frontales vecinas y sustancia blanca subyacente. El paciente tiene además una hemiplejía derecha.
• afasia sensorial o de Wernicke: en este caso la persona no comprende lo que se le dice, aunque es capaz de emitir palabras, pero de todas formas no se le lograr entender ya que intercala parafasias(sustitución de una palabra por otra, con distinto significado, aunque tengan algún parecido en la fonética), y termina siendo una jerigonza. La lesión puede estar en la región temporal posterior izquierda. Con frecuencia, el paciente no presenta hemiplejía.

No se debe confundir con una disartria, que es una dificultad en la articulación de las palabras, ni con unadisfonía, que se relaciona con cambios del tono de la voz.

Una alexia es una incapacidad para comprender un texto escrito y una agrafia es una incapacidad para escribir.

3) MEMORIA.

Es la capacidad de recordar (acontecimientos recientes o más antiguos) y de retener nueva información.

• Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre cumpleaños, fechas nacionales memorables, respecto a la familia, dónde estudió, dónde trabajó, etc. Las personas que están desarrollando una demencia, como se ve en la enfermedad de Alzheimer, tienden a recordar mejor los hechos remotos que los recientes.
• Memoria de hechos recientes. Se pregunta por acontecimientos ocurridos en el día (ojalá que puedan ser ratificados de modo de evitar una confabulación, que sería inventar hechos para compensar defectos de la memoria). Por ejemplo, a qué hora tenía la entrevista médica, en qué vehículo fue a la consulta, personas con las que haya estado ese día.
• Capacidad para aprender cosas nuevas o memoria inmediata. Se le mencionan al paciente tres objetos (por ejemplo, lápiz, auto, reloj), y se le repite hasta que lo memorice. Después de conversar un rato de otros temas, se le pide a la persona que vuelva a mencionar los tres objetos.

4) FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES.

• Pensamiento abstracto. Se altera en situaciones en que la conciencia y la concentración están comprometidas. Para evaluar este aspecto, se pregunta sobre:
  - semejanzas (ej.: ¿en qué se parece un avión a un barco? ¿una manzana a una pera?).
  - diferencias (ej.: ¿en qué se diferencia un enano de un niño? ¿un río de una laguna?).
  - sentido de un proverbio (ej.: ¡No por mucho madrugar amanece más temprano!).
• Cálculo aritmético y series invertidas. Se le solicita al paciente efectuar:
  - operaciones matemáticas simples (ej.: sumas, restas, etc.: 4 + 8 – 7...).
  - inversión de series (ej.: contar desde 20, saltándose de 2 en 2, o desde 100, saltándose 7 números cada vez,... 100, 93, 86, etc.).
  - deletrear palabras (ej.: la palabra MUNDO, al revés... o, d, n, etc.).
• Capacidad para reproducir un dibujo. Al paciente se le pasa una hoja en blanco y un lápiz y se le pide que haga un dibujo, como un reloj con sus punteros y horas, o que reproduzca un dibujo que el examinador previamente dibujó, como dos rombos o círculos entrecruzados.
  La calidad de los dibujos que el paciente efectúa puede servir para seguir la evolución de encefalopatías metabólicas como ocurre en cirróticos descompensados. Al ir mejorando con el tratamiento, sus dibujos también son de más calidad.

5) ESTRUCTURACIÓN DEL PENSAMIENTO Y PERCEPCIONES.

La alteración principal del examen mental en algunos pacientes está en la estructuración del pensamiento, en su contenido y en una falla en la percepción o interpretación que hacen del medio ambiente. Esto lleva a distintas alteraciones de tipo cualitativo de la conciencia, como son los estados confusionales, los delirios y las psicosis.

• Confusión. En este estado, el paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situación y presenta desorientación en el tiempo y en el espacio, es incapaz de reconocer personas y objetos que le debieran ser familiares, no se concentra y su memoria falla.
  
• Delirio. El paciente impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes. Presenta cambios agudos y fluctuantes en su estado mental en comparación a su estado basal y dificultades para concentrarse o seguir una conversación. A esto se suma un pensamiento desorganizado, con un flujo de ideas ilógico, y algún grado de compromiso de conciencia (desde somnoliento a estar hiperalerta).
  Puede presentar ilusiones, que sería una interpretación errónea de estímulos externos reales (por ejemplo, un ruido lo interpreta como un mensaje) o alucinaciones, que sería la percepción de estímulos externos sensoriales que no existen (por ejemplo, siente que le están hablando o ve objetos que en la realidad no existen).
  
  Podría ser el caso de un paciente con un síndrome de abstinencia alcohólica, o una persona mayor que se desorienta al ser hospitalizado por un cuadro infeccioso, etc. Puede presentar agitación.
• Psicosis. La persona presenta una desorganización profunda del juicio crítico y de su relación con la realidad. Esto se asocia a trastornos de la personalidad y del pensamiento. La persona puede tener ideas delirantes y alucinaciones (por ejemplo, sentir voces que le ordenan efectuar determinadas misiones).

6) ESTADO ANÍMICO Y PERSONALIDAD.

A medida que se conversa con el paciente, se analiza el contenido de sus observaciones y se aprecia su lenguaje “no hablado” (a través de sus gestos, su presentación, etc.). Se captan aspectos de su personalidad, su estado anímico, sus emociones, sentimientos, forma de reaccionar, etc. A través de este proceso, se puede plantear, por ejemplo, si el paciente está angustiado o depresivo.

Ejemplos de trastornos del examen mental.

• Demencia. Cuando se desarrolla en un adulto, habitualmente se va instalando lentamente y va progresivamente deteriorando a la persona en sus condiciones intelectuales. Su nivel de alerta se mantiene normal hasta etapas avanzadas. Destaca un compromiso de la memoria para hechos recientes y la capacidad de retener información nueva. En cambio, la memoria de hechos remotos se mantiene. El comportamiento tiende a ser normal o enlentecido, pero en etapas avanzadas puede llegar a ser inadecuado. Con alguna frecuencia se compromete le lenguaje teniendo la persona dificultad para encontrar las palabras que desea expresar. Puede terminar en una afasia. El ánimo es bastante plano y puede desarrollar una depresión. Los procesos mentales se van empobreciendo.
  
• Delirio. La instalación tiende a ser aguda y la evolución es fluctuante. En las noches el compromiso tiende a ser mayor. El ritmo sueño-vigilia se altera (tendencia a estar despierto en la noche y dormir en el día). El nivel de atención y la capacidad de concentrarse se comprometen. La persona puede estar somnolienta o agitada, y puede alternar a lo largo de las horas. El ánimo también es fluctuante. El pensamiento se altera y la persona impresiona desorientada (confusa), incoherente, pudiendo presentar ilusiones y alucinaciones.


• Depresión. La persona presenta poco interés en cosas que antes le interesaban, no disfruta de actividades que le eran placenteras (anhedonia), rehusa actividades sociales, con frecuencia presenta trastornos del sueño, siente poca energía, le cuesta levantarse en las mañanas, le cuesta dirigirse a su trabajo, está pesimista, le cuesta concentrarse y tomar decisiones, nota que la memoria le falla, está muy sensible, pudiendo presentar un llanto fácil, siente que su vida tiene poco sentido, está autorreferente, y en casos graves, puede concebir ideas suicidas. El apetito tiende a estar disminuido, come menos, baja de peso, desarrolla más constipación.
  
• Otros trastornos: 
  - somnolencia, obnubilación, sopor o coma (compromido cuantitativo de conciencia, que ya fueron descritos).
  - trastornos de ansiedad (dentro de los cuales están los trastornos de pánico, las fobias sociales, los trastornos obsesivos – compulsivo, etc.).
  -episodios maníacos o hipomaníacos (incluye trastornos bipolares en los que existe
  alternancia entre estados maníacos y depresivos).
  - psicosis de distinto tipo (incluyendo las esquizofrenias, psicosis por drogas, etc.).

EVALUACIÓN DE UNA POSIBLE DEMENCIA.

Un test que se usa para evaluar una posible demencia es el Mini-Mental Status Examination (MMSE) de Folstein, que da un puntaje máximo de 30 puntos. Es un test que se usa para evaluar la función cognitiva y para hacer seguimiento en etapas posteriores.

Se evalúan cinco aspecto (Orientación, Registro de información o Memoria inmediata, Concentración y Cálculo, Recuerdo diferido, Comprensión del lenguaje), a través de once pruebas.

Mini Mental Test

A. Orientación: (puntaje máximo: 10 puntos)	Puntuación
Orientación en el tiempo:
¿Qué fecha es hoy?	0	1
¿En qué mes estamos?	0	1
¿En qué año estamos?	0	1
¿En qué estación del año estamos?	0	1
¿En qué estación del año estamos?	0	1
Orientación de lugar:
¿En qué país estamos?	0	1
¿En qué ciudad estamos?	0	1
¿En qué provincia o región estamos?	0	1
¿En qué lugar estamos? (casa, hospital, etc.)	0	1
¿En qué piso estamos?	0	1

B. Registro de información o Memoria inmediata: (3 puntos) Nombrar tres objetos al paciente y pedirle que los repita:

Lápiz	0	1
Auto	0	1
Reloj	0	1

C. Concentración y cálculo: (5 puntos) Elegir sólo una de las siguientes dos alternativas:
Solicitar que el paciente reste 7 partiendo de 100 por cinco veces:

100 –- 7 = 93	0	1
93 –-7 = 86	0	1
86 –- 7 = 79	0	1
79 –- 7 = 72	0	1
72 –- 7 = 65	0	1

Deletrear la palabra MUNDO al revés:

O	0	1
D	0	1
N	0	1
U	0	1
M	0	1

Recuerdo diferido (como parte de la memoria): (3 puntos) Puntuación:

Solicitar que la persona repita las tres palabras que se mencionaron en el punto sobre Fijación (B):

Lápiz	0	1
Auto	0	1
Reloj	0	1

Comprensión del lenguaje: Puntuación:

Mostrar dos objetos para que el paciente identifique: (2 puntos) 

Lápiz	0	1
Reloj	0	1

Solicitar al paciente que diga: (1 punto):
“Ni sí, ni no, ni pero”
Entregar al paciente un papel en el que está escrito: “Cierre los ojos” y pídale que lea y obedezca la instrucción: (1 punto)

El paciente cierra los ojos

0

1

Entregue al paciente una hoja de papel y dígale que siga las siguientes instrucciones: (3 puntos)

Tome el papel con la mano derecha	0	1
Doble el papel por la mitad	0	1
Coloque el papel sobre el escritorio	0	1

En una hoja de papel solicite al paciente que escriba una frase (que tenga sentido y está bien estructurada) (1 punto)

El paciente escribe la frase

0

1

Solicite al paciente que copie un dibujo en el que se representan dos pentágonos que se entrecruzan (el examinador hace previamente el dibujo sobre el papel) (1 punto)

El paciente copia el dibujo en forma aceptable

0

1

Puntaje máximo:	Orientación	10 puntos
	Fijación	3
	Concentración y cálculo	5
	Memoria	3
	Comprensión de lenguaje	9
	Total	30 putos

Se considera sugerente de una demencia valores bajo 23 puntos y la descartan valores sobre 24 puntos (otra interpretación ha sido aceptar que el paciente puede tener demencia si su puntaje es inferior a 20, siendo los valores entre 21 y 25 menos concluyentes). Para aplicar este test el paciente no debe tener delirio. Los resultados dependen un poco del nivel cultural (en personas con menos educación se bajan los límites para considerar demencia).

Evaluación del compromiso de conciencia mediante la Escala de Glasgow:

Esta escala se usa bastante en salas de tratamiento intensivo para evaluar el grado de compromiso de conciencia, basado en tres aspectos:

Compromiso motor:	Puntaje
obedece comando verbal	6
respuesta a dolor y localiza dolor	5
Flexión-retirada; movimiento sin control	4
Rigidez de decorticación	3
Rigidez de descerebración	2
Sin respuesta	1
Respuesta Verbal:
Orientado y conversa	5
Desorientado y conversa	4
Palabras inapropiadas	3
Sonidos incomprensibles	2
Sin respuesta	1
Apertura de ojos:
Apertura espontánea	4
Al comando verbal	3
Al dolor	2
Sin respuesta	1
Puntaje Máximo:	15